Beitrittserklärung Pforzheimer Linux User Group e.V.

NR (nicht ausfüllen): ....................

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt als Mitglied zur Pforzheimer Linux User Group e.V.

Persönliche Daten

Nachname:                                                  

Vorname:                                                  

Geburtsdatum:                                                  

Eintrittsdatum:                                                  

Straße:                                                  

PLZ / ORT:                                                  

Email*:                                                  

Telefon*:                                                  

Einwilligung der Eltern (gesetzlichen Vertreter) bei Jugendlichen und Kindern:

Ich / wir willigen in den Vereinseintritt unseres Kindes ein.

Name:                                                  

Anschrift:                                                  

Datum:                                                  

Unterschrift:                                                  

Bankeinzug*

Ich ermächtige die Pforzheimer Linux User Group e.V., die jeweils fälligen Beiträge zum Jahresbeginn bzw. zwei Wochen nach Eintritt von meinem Konto

Konto                                                  

BLZ                                                  

Geldinstitut                                                  

bis auf Widerruf einzuziehen.

Pforzheim, den                                                  

Unterschrift                                                  

Ort:                                                  

Datum:                                                  

Unterschrift:                                                  

* = optional

Pforzheimer Linux User Group e.V. Sparkasse Pforzheim Calw

Alte Pforzheimer Str. 78 Konto: 777 196

75217 Birkenfeld BLZ: 666 500 85